看護師のためのケースレポート書き方ガイド：具体例と実践的なアドバイス

昨日の記事で作成した内容のさらに具体的な例になります。

ケースレポートを書くのが初めてで、どこから手をつけて良いかわからないと感じている方も多いかと思います。今回は、具体的なケースを例に、どのようにケースレポートを書けば良いかをご紹介します。

ケース概要

A氏は60代の男性で、急性心筋梗塞により6月上旬に入院しました。右鼠径部からIABPが挿入されているため、安静が必要です。A氏は妻と二人暮らしで、遠方に住む娘が二人います。普段はゴルフや家庭菜園を楽しんでおり、喫煙歴も長いです（ブリンクマン指数900）。今回の看護介入の目的は、安静が必要なA氏のストレスを少しでも和らげることです。

1. 患者の気持ちの把握

まず、A氏の気持ちをしっかり把握するために、毎日お話を伺いました。A氏は「早く畑に戻りたい」と言いながら、遠くを見つめるように視線を落としました。また、「ゴルフ仲間に申し訳ない」と話すときは、肩を落とし、目を伏せていました。「タバコを吸えないのが辛い」と言うときは、苦笑いをしながら天井を見上げていました。これらの発言から、A氏がストレスを感じている様子が伺えました。

2. ストレス軽減のための介入

ストレスを和らげるために、深呼吸法や筋弛緩法を教えました。私が実演しながら指導すると、A氏は少しずつリラックスできるようになり、笑顔で「これなら続けられそうだ」と言ってくれました。また、A氏に好きな音楽を聴いてもらうために、ヘッドホンやスピーカーを用意しました。音楽を聴いている間、A氏は目を閉じてリズムに乗りながら、穏やかな表情を見せていました。

タッチングも取り入れました。不安や緊張を感じたときに、A氏の手を握ったり肩に触れたりして、安心感を与えるようにしました。A氏はタッチングにより、表情が柔らかくなり、「これだけで安心する」と話してくれました。

3. 家族とのコミュニケーション支援

さらに、家族とのコミュニケーションも支援しました。遠方に住む娘さんたちとビデオ通話をする機会を設けました。家族と顔を見て話すことで、A氏は涙ぐみながらも安心した表情で「みんな元気そうでよかった」と言いました。

4. 趣味の時間を取り戻す支援

A氏が趣味を楽しむ時間を作るために、ゴルフの雑誌や家庭菜園に関する本を提供しました。雑誌を手に取ったA氏は、目を輝かせながらページをめくり、趣味に関連する話題で笑顔を見せてくれました。

5. 未来への希望を持たせる

未来に対する希望を持ってもらうために、リハビリ計画を説明し、具体的な目標を設定しました。リハビリチームと連携して、短期的・長期的な目標を明確にしました。A氏は前向きに取り組む姿勢を見せ、「少しずつでも元気になりたい」と意欲を示しました。

介入の評価

毎日の訪問時にA氏の気持ちを確認し、ストレスや不安のレベルをモニタリングしました。その結果、A氏のストレスや不安が軽減されていることがわかりました。A氏はリラクゼーション技法を続けて実践しており、その効果を感じています。家族とのビデオ通話も続け、A氏の孤独感が和らぎ、安心感が増したことが確認されました。また、A氏は趣味に関連する活動も継続して行い、気分転換ができています。リハビリにも積極的に取り組み、目標に向けて努力する姿勢を示しています。

この看護介入により、A氏のストレスが軽減され、心理的な安定が図られました。今後もサポートを続け、A氏の回復を支援していきます。

ケースレポートのポイント

1. 患者の背景と状況を明確にする: 患者の基本情報や入院の経緯を具体的に記載します。
2. 患者の気持ちを詳細に記録する: 患者の発言だけでなく、その時の様子や表情も含めて記載します。
3. 具体的な介入内容を詳述する: 行った介入方法を具体的に説明し、その結果どうだったかを記載します。
4. 評価と結果をまとめる: 介入の効果を評価し、患者の状態の変化を具体的に記録します。

以上のポイントを押さえながら、ケースレポートを作成すると、分かりやすく実践的な内容になると思います。初めてのケースレポート作成に役立ててください。

実際のレポートの例

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