どうもー！ふかブロです！看護師やってます。
意識レベルの判定方法がわからない。
JCS？GCS？なにそれ？
意識レベルって毎日毎日確認していれば、覚えれるんですけどそんなにしていないと忘れちゃいますよね！←
ふかブロは、集中治療室で働いていて、ほぼ毎日意識レベルを確認しています。
新人看護師さんや意識レベルを判定した経験が少ない看護師さんに向けて説明していきます。
意識レベルの判定方法
意識レベルは、頭蓋内病変（頭の中の病気）がある人に対して意識の具合を客観的に表したものです。
客観的に表すことで報告をする側、報告を聞いた側がお互いの捉え方に差ができないようにします。
要はいつもと違う、様子がおかしいと思った人に用いるスケールです。
種類は2種類あります。
病院によって統一されているところもあると思います。
JCSについて
JCSはJapan Coma Scale ジャパンコーマスケールと呼ばれています。
昔は3-3-9度方式と呼ばれていたそうですが、ふかブロは実際働いていて聞いたことないです、、、
スケールの内容は
Ⅰ 刺激なしで覚醒
- 0 意識清明
- Ⅰ-1 いまいちはっきりしない
- Ⅰ-2 見当識障害がある（日時、場所がわからない）
- Ⅰ-3 自分の名前、生年月日が言えない
Ⅱ 刺激を与えると覚醒
- Ⅱ-10 呼びかけに対して開眼
- Ⅱ-20 大きな声、揺さぶりで開眼
- Ⅲ-30 痛み刺激、呼びかけを繰り返して開眼
Ⅲ刺激に対して覚醒しない
- Ⅲ-100 痛み刺激に対して、払いのける
- Ⅲ-200 痛み刺激に対して、四肢を動かす、顔をしかめる
- Ⅲ-300 痛み刺激に反応なし
使用方法は
意識レベル低下を疑った患者さんに対して声をかけて、ダメなら肩を叩きながら呼びかけます。その後痛み刺激を与えます。
報告方法は
「Ⅰ-3」、「Ⅱ-20」、「Ⅲ-300」、「JCS 1」、「JCS 20」、「JCS 300」と報告することもありますが
病院によっては
先生！レベル300です！来てください！
レベル3ケタです！
そんな風に報告しているところもあります。
レベルが落ちているよっと言うことをわかるように報告できればOKですね。
GCSについて
GCSはGlasgow Coma Scale、グラスゴーコーマスケールと呼ばれます。
JCSはJAPANのスケールですが、GCSは世界基準です！
EVMで評価されます。
Eが eyes opening 開眼
Vがbest verbal response 最良の言語反応
Mがbest motor response 最良の運動反応です
E 開眼は1〜4点で
- 4点 自発的に開眼
- 3点 呼びかけに開眼
- 2点 痛み刺激に開眼
- 1点 痛み刺激に反応なし
V 最良の言語は1〜5点で
- 5点 見当識あり
- 4点 混乱した会話
- 3点 不適当な発語
- 2点 理解不明な発声
- 1点 発語なし
M 最良の運動は1〜6点
- 6点 命令に応じる
- 5点 痛み刺激の場所を確認する
- 4点 痛み刺激から逃避する
- 3点 痛み刺激に対して屈曲する
- 2点 痛み刺激に対して伸展する
- 1点 痛み刺激に反応なし
最軽症は15点、最重症は3点
使用方法は
意識レベル低下を疑った患者さんに対して声をかけて運動、言語を質問していきます。
評価の速さはJCSのほうが速いですね。
状態がわかりやすいのは、GCSですね。
報告方法は
E1V1M2ですとか、E2V3M5とかで報告します。
病院によっては
先生！今レベルは3-4-5です！
といった風にEVMを言わなく順番に数字のみで報告するときもあります。
新人看護師さんがつまずきがちなポイント
実際レベルの下がった患者さんの判定できるか不安だよ。
どうやっていいかわかんないよ。
よく質問される、みんなつまずきがちなポイントを合わせて説明していくよ！
痛み刺激の与え方をどうしていいのかわからない
痛み刺激の与え方は3つあります
注意点としては
どれもとても痛そうですよね。
普通に日常生活をしていてこんなことをされると相手のことを嫌いになりそうです。
しかし、意識レベル判定のときにはしっかり行ってください。
遠慮して、本当は痛み刺激に反応があるのに痛み刺激が弱いせいで反応がみられないときは判定が正しく行われないことになります。
判定時は心をオニにしてググッと力を込めて行ってください。
※反応があるのにそれ以上力を込める必要はないよ！
意識レベルが一番良いとき、悪い時以外がわかりにくい
意識レベルが良いときには判定はいらないのですが
一番悪いときには痛み刺激に反応がなく、JCSでは300点、GCSでは3点とわかりやすいんですが、その間がわかりにくいんですよね。
そういうときにポイントはひとつです！
カンペを見ること！←ドヤァ
意識レベルの記載してある紙やスケール表を見ながら行うことです。
ドヤ顔して言いましたが、間違った評価をするよりもカンペをみて正しい判定をすることがとても大切です。
ナーススケール(2枚組) 滴下早見表 意識レベル表 ゲージ スケールに関しては、以前の記事に記載してますので参考にしてみてください。
まとめ
今回は意識レベルの判定について解説しました。ポイントは下記の3点です。
- JCS,GCSの判断は、意識レベル低下時の判断 で使用する。
- 誤った判断をするよりナーススケールを見てでも確実に評価することが大切
- 痛み刺激は遠慮して行うのではなくしっかり行う。
意識レベル低下の原因にもよりますがABCD評価を行い、瞳孔不同、対光反射などもチェックしておくと次の処置の手助けになります。
ゆっくりでも何度もやっていくうちに判定できるようになっていきますので、わからなくなったときには何度も調べて正しい知識を取り込んで行ってくださいね！
最後まで読んでいただきありがとうございました！
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